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有本股份有限公司
— 愛長照－獨居弱勢長者出院安心返家服務 —
個案轉介單
送出後兩個工作天內，社區管家會與您聯繫並回報處理情形。
Website
1
轉介單位
轉介來源（轉介人與長者關係）
*
請選擇
本人
家人
鄰居
朋友
轉介人－里長
轉介單位－醫院
轉介單位－社福單位
轉介單位－A單位
轉介單位－居服單位
轉介單位－長照相關單位
轉介單位－區公所
轉介單位－社會局
轉介單位－衛生局
轉介單位－社區發展協會
其他
單位名稱
*
填表人
*
職稱
聯絡電話
*
E-mail
*
處理結果將寄至此信箱
收案對象（單選）
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65 歲以上
55 歲以上身障者
收案標準：至少符合下列 2 項條件
*
獨居。
實質獨居（雖戶籍有其他家人，但實際上獨居）。
子女未經常同住：子女連續 3 天或 1 週內達 3 天以上不在家。
老老照顧：同住者皆為 65 歲以上。
缺乏照顧者：同住家屬為身心障礙者或未成年，無照顧能力。
中低收入戶。
低收入戶。
邊緣戶：經濟困難。
經里長、社工等相關專業人員評估有需求者。
已選 0 項（需至少 2 項）
複選；若有選「經里長、社工等相關專業人員評估有需求者」，需列印此申請表並簽名。
轉介原因
*
請簡述個案目前狀況與需要協助的地方
2
個案基本資料
姓名
*
出生日期
*
性別
*
請選擇
男
女
身分證字號
選填。共 10 碼（1 英文 + 9 數字）。將以加密方式儲存。
長者聯絡電話
選填
長者居住區域
*
請選擇
臺北市大同區
臺北市中正區
臺北市萬華區
新北市三重區
新北市土城區
新北市中和區
新北市永和區
新北市汐止區
新北市板橋區
新北市林口區
新北市泰山區
新北市新店區
新北市新莊區
新北市樹林區
新北市蘆洲區
臺中市大雅區
臺中市西屯區
臺中市沙鹿區
臺中市梧棲區
臺中市清水區
臺中市龍井區
居住地址
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入住醫院
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病房號
入住原因（可複選）
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急性感染
中風
骨折
癌症
心血管疾病
代謝相關疾病
腸胃消化系統
其他
入院日期
選填
預計出院日
選填。若知道請填，協助安排服務啟動日
3
簽署
轉介日期
*
填表人簽章
*
✍️ 點此手寫簽名（會放大）
請在方框內手寫簽名（可用手指或滑鼠）
4
同意條款
我已向個案/家屬說明此轉介之目的並取得同意，且同意有本股份有限公司持有並使用本表資料以提供服務。
個資處理條款
個資同意書上傳（選填）
請將已完成簽署之個資同意書拍照或掃描上傳（圖片或 PDF，最大 10MB）
送出轉介單
送出後轉介單將直接進入社區管家收件匣，管家會盡快與您聯繫確認。